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先天性心脏病

先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是由原发性胚胎发育差错所致的心脏和胸内大血管结构异常,可单纯存在,也可作为复杂畸形的一部分,是导致婴幼儿死亡,青少年及成人致残的重要原因之一。我国的CHD发病率与国外报道相近,约占活产婴的6%~8%。

心脏解剖图

约90%的CHD为遗传因素环境因素共同作用的结果,呈多基因遗传方式。遗传因素在CHD的发病中起着重要作用。由染色体畸变所致的CHD占5%,由单基因突变所致的CHD约占2%~3%。已知有50个以上的基因参与心血管的发生,引起心脏发育异常的单一基因突变通常影响多个器官结构的发育,因此患者常常表现为一个综合征而不是单纯的心脏畸形。目前已报导的由单一等位基因突变导致的单纯性心血管畸形和合并心血管畸形的遗传病有100多种。常见的有马凡氏综合征、成骨不全、成人多囊肾、粘多糖贮积症、脆性X综合征等。

染色体畸变可以导致多个邻近基因的异常,从而影响到其它心外结构的发育。在已知的染色体综合征中,约半数以上合并心血管畸形,如99%以上的18三体综合征、90%以上13三体综合征和50%以上的21三体综合征都合并心脏畸形。目前尚无证据表明单纯型心血管畸形与染色体异常有关,大部分的心脏缺损属非特异性,已明确几种染色体异常与特定的心脏缺损相关联(见下表)。

单纯由环境因素所致的CHD较少,低于2%。目前已知的可致心脏畸形的致畸原很多,如母亲妊娠期间服用药物(抗惊厥药、反应停、性激素等),患感染性疾病(风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体感染等),吸烟及酗酒等都可导致胎儿心脏畸形。胎儿发生畸形具有一定的遗传倾向,也与致畸原接触时间和种类和剂量有关。

先天性心脏畸形与染色体病的关系

心脏缺损种类

染色体异常

心内膜垫缺损

21 三体

主动脉缩窄

Turner 综合征

完全性肺静脉畸形引流

部分性 22 三体(猫眼综合征)

动脉导管未闭

49,XXXXX 综合征, 49,XXXXY 综合征

永存动脉干

22 单体(镶嵌体)

左心发育不良

Turner 综合征

【临床表现】

病史:患者的家族史,父母及家族成员中有无CHD患者;母亲孕产史,有无流产、死产,孕期有无接触致畸原,胎儿出生时有无青紫、窒息。

症状:患者婴儿期喂养困难,儿童期活动耐力差,呼吸困难,易心悸。反复发作的呼吸道感染,咳嗽流血,缺氧发作,蹲踞现象,头痛、紫绀等都是CHD患儿常见的表现。

体征:紫绀、杵状指(趾)、水肿、血压异常、肝颈回流征都是CHD的常见体征。通过对心前区的望触叩听可以进一步发现CHD的特异体征,如:胸廓畸形、心尖异常博动、心前区震颤、心界扩大、病理性杂音等都有助于进一步诊断。

辅肋检查:心胸部X线平片、心电图及血压的运动负荷实验、二维及三维超声心动图、多普勒超声心动图、放射性核素心血管造影、数字减影血管造影、心导管检查。

【诊断与防治】

一般依据病史、症状、体征和辅助检查可对本病进行诊断。根据先天性心血管畸形发生的部位及特点主要分为右心畸形、左心畸形、间隔缺损和大动脉及锥干畸形四类。目前对CHD的产前诊断方法主要超声心动图。胎儿超声心动图检查可在妊娠16周进行,20~22周即能获得满意的图像,包括二维超声心动图、M型超声、多普勒超声(包括彩色多普勒)。

目前认为胎儿超声心动图检查的适应症有①父母或同胞兄妹中有先天性心脏病及家族性心脏病史;②母亲怀孕三个月内接触致畸原,特别是风疹病毒感染,长期接触毒物或放射线,服用过强致畸药物;③发现胎儿非免疫性水肿、染色体异常、羊水过多;④母亲患糖尿病、系统性红斑狼疮;⑤高龄妊娠、过期妊娠或曾有不正常妊娠史。

外科手术是治疗CHD的主要手段。通过修复解剖结构上的异常,或对严重畸形进行另建通路,纠正畸形造成的不正常血流动力学。通常有解剖纠治、生理性纠治、减状手术和同种异体心脏移植。手术纠治已能使于简单畸形和少数复杂畸形的患者获得较好的生活质量。对于先CHD的预防重在病因学方面,加强产前诊断进行选择性人工流产也是减少CHD发病率的重要手段。有多例对宫内胎儿进行心脏畸形手术纠治的报道,但尚未得到广泛开展。

随着诊断和治疗手段的发展,患儿存活率不断提高,很多人可以活到生育年龄,但这又同时增加了其后代患CHD的危险。因而,近年来CHD的发病率呈上升趋势。确立简便、安全、可靠的产前诊断方法,有利于对重大畸形胎儿的选择性人工流产,而有利于对轻微畸形儿争取早期治疗。

【遗传咨询】

CHD为多基因遗传病,本病遗传度为35%,按照多基因遗传规律分析一级亲属患病率和再发风险。

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